Nazovite nas: +385 1 6542 855
Neinsercijska tendinopatija Ahilove tetive

Neinsercijska tendinopatija Ahilove tetive

Ahilova tetiva (lat. tendo Achillis) je najveća i najsnažnija tetiva u ljudskome tijelu i predstavlja završni dio troglavog mišića potkoljenice, koji se hvata na donju polovicu stražnje strane petne kosti. U situaciji kada dolazi do bolova u području Ahilove tetive, otekline i otežanog podnošenja opterećenja, govorimo o tendinopatiji Ahilove tetive (engl. Achilles tendinopathy,  AT). AT pripada u skupinu tzv. sindroma prenaprezanja, a 2/3 slučajeva čine sportaši i to posebice oni kojima su temeljne aktivnosti trčanje i skokovi.

 

Anatomija

Kod zdravih pojedinaca Ahilova tetiva je vlaknasta, obla i elastična struktura bijele boje, zbog toga što većinom ne sadrži krvne žile. S druge strane, kod AT dominiraju degenerativne promjene tetive te ona postaje zadebljana, neravne strukture i smeđe pigmentacije uslijed urastanja krvnih žila i živaca u tetivu, što se ujedno pretpostavlja i uzrokom boli. Bitno je razlučiti kako postoje dvije vrste AT, insercijska AT kod koje su prisutne promjene na mjestu hvatišta same tetive za petnu kost te dva puta češća, neinsercijska AT, kod koje su prisutne promjene 2-6 cm iznad hvatišta tetive za petnu kost.

bauerfeind

 

Rizični čimbenici

Rizični čimbenici za razvoj neinsercijske AT mogu se podijeliti na unutarnje (vezane uz osobu) i vanjske. Unutarnji čimbenici su muški spol, prekomjerna tjelesna težina, starost između 30 i 50 godina, smanjena fleksibilnost troglavog mišića potkoljenice, deformiteti gležnja i stopala, razlika u duljini nogu, spušteno stopalo, smanjena dorzalna fleksija gležnja, genetske predispozicije te upalne reumatske bolesti (poput reumatoidnog artritisa ili ankilozirajućeg spondilitisa). U vanjske čimbenike ubrajaju se neadekvatna i istrošena sportska obuća, nagle promjene u trajanju i učestalosti treninga, neadekvatno zagrijavanje prije sportskih aktivnosti, prebrzi povratak sportskoj aktivnosti nakon stanke, trening na neadekvatnoj podlozi te primjena nekih lijekova kao što su kinoloni, glukokortikoidi i hormonska nadomjesna terapija.

 

KLINIČKA SLIKA

Glavni simptom neinsercijske AT je bol, lokalizirana 2-6 cm iznad hvatišta Ahilove tetive za petnu kost. U početku je bol blažeg intenziteta i javlja se nakon aktivnosti te nestaje nakon kratkotrajnog odmora. U kasnijem stadiju bol se javlja i tijekom same aktivnosti, dok u krajnjem stadiju može ometati i uobičajene dnevne aktivnosti. Uz bol se postupno javlja i oteklina Ahilove tetive.

Kliničkim pregledom liječnik u stojećem i ležećem stavu bolesnika prvo ispituje postoji li nepravilno usmjerenje donjih ekstremiteta, deformitet gležnja ili stopala ili asimetrija u debljini Ahilovih tetiva. Zatim se ispituje i uspoređuje pokretljivost zglobova oba donja ekstremiteta. Funkcionalno je posebno bitno testirati mogućnost odizanja na prste kada se stoji samo na zahvaćenoj nozi. Palpacijom i komparacijom sa suprotnom stranom se ispituje je li tetiva bolna na dodir i zadebljana. Nakon toga se rade specifični testovi za ispitivanje Ahilove tetive: Thompsonov test, The Royal London Hospital Test i test tzv. znaka bolnog luka

Od dijagnostičkih metoda, ultrazvučna pretraga je glavna dijagnostička pretraga koja pruža podatke o promjeni same Ahilove tetive (zadebljanje tetive, degeneracija tetive, postojanje kalcifikata ili entezofita, urastanje krvnih žila u tetivu) kao i o promjenama mekih tkiva oko tetive. Standardne rentgenske snimke gležnja i stopala koriste se u prvome redu kako bi se evidentiralo postojanje koštanih izbočenja na hvatištu Ahilove tetive ili koštane deformacije stražnjeg dijela pete (tzv. Haglundov deformitet). Magnetska rezonanca nije presudna za dijagnozu neinsercijske AT.

 

LIJEČENJE

Liječenje neinsercijske AT uvijek treba započeti konzervativnim metodama, dok su  kirurške metode rezervirane samo za one slučajeve kod kojih je provedeno konzervativno liječenje bilo neuspješno. Bitno je s liječenjem započeti što ranije, jer se time sprječava daljnje napredovanje bolesti.

Konzervativno liječenje

U početku je nužna pošteda i/ili modifikacija tjelesne aktivnosti. Osnova konzervativnog liječenja su ekscentrične vježbe stražnje skupine mišića potkoljenice. Vježbe se uobičajeno sastoje od dva dijela: osnovnog dijela u trajanju od 6 tjedana, kada se vježbe izvode dva puta dnevno te dijela održavanja u trajanju od barem 9 mjeseci, kada se vježbe izvode jednom dnevno. U drugoj liniji liječenja primjenjuje se terapija udarnim valom, kojim se djeluje na smanjenje boli te poticanje cijeljenja mekog tkiva. Vježbe istezanja i lokalna primjena hladnih obloga se u praksi često primjenjuju, iako su rezultati istraživanja o njihovoj učinkovitosti oprečni. Primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova preporuča se u što kraćem razdoblju, jer se pokazalo da ovi lijekovi mogu negativno utjecati na cijeljenje. Nošenje noćne udlage s položajem stopala u položaju dorzalne fleksije (savinuto stopalo prema gore) se ne preporuča, jer se pokazalo da ne dovodi do smanjenja bolova.

U novije vrijeme na tržištu je prisutan sve veći broj pripravaka koji se lokalno injiciraju u promijenjeni dio tetive ili tkivo oko same tetive. Među najkorištenijim pripravcima su: skleroterapija polidokanolom s ciljem uništenja novonastalih krvnih žila i živaca u promijenjenoj tetivi, injekcije plazme bogate trombocitima gdje se otpuštanjem faktora rasta djeluje na regulaciju stvaranja krvnih žila i kolagena u tetivi te proloterapija koja podrazumijeva injiciranje iritacijske otopine (dekstroze) oko tetive kako bi se potaknuo upalni odgovor i dovelo do proizvodnje kolagena. Ttrenutno ne postoje smjernice o tome koliko je puta pojedini pripravak potrebno injicirati, u kojim volumenima i na koje mjesto, stoga je potreban stanovit oprez prilikom odluke o takvim oblicima liječenja. Dodatno, podaci o učinkovitosti ovih metoda su oprečni, a ovakvo liječenje predstavlja veći financijski trošak. Lokalne injekcije kortikosteroida nisu indicirane u liječenju neinsercijske AT zbog opasnosti od rupture Ahilove tetive.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje provodi se tek nakon neuspješnog konzervativnog liječenja. Tradicionalnim, otvorenim kirurškim zahvatom odstranjuje se promijenjeno tkivo tetive. Također, postoperativno su moguće i brojne komplikacije, poput poremećaja cijeljenja rane, infekcija, oštećenja živaca te duboke venske tromboze. Stoga se danas sve češće izvode tzv. minimalno invanzivni zahvati i endoskopski zahvati koji smanjuju rizik navedenih komplikacija.

 

Literatura:

  1. Alfredson H, Cook J. A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy: new treatment options. British journal of sports medicine. 2007;41:211-6.
  2. Alfredson H. Ultrasound and Doppler-guided mini-surgery to treat midportion Achilles tendinosis: results of a large material and a randomised study comparing two scraping techniques. British journal of sports medicine. 2011;45:407-10.
  3. Bojanić I, Križan S, Dimnjaković D, Janjić T, Smoljanović T. Noninsertional Achilles tendinopathy. Medicina Fluminensis. 2013;49:121-35.
  4. Gaweda K, Tarczynska M, Krzyzanowski W. Treatment of Achilles tendinopathy with platelet-rich plasma. International journal of sports medicine. 2010;31:577-83.
  5. Kvist M. Achilles tendon injuries in athletes. Sports medicine. 1994;18:173-201.
  6. Ohberg L, Alfredson H. Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment. British journal of sports medicine. 2002;36:173-5; discussion 6-7.
  7. Pearce CJ, Tan A. Non-insertional Achilles tendinopathy. EFORT open reviews. 2016;1:383-90.
  8. Rizzello G, Longo UG, Maffulli N, Denaro V. Arthroscopic removal of an intraarticular osteoid osteoma of the distal tibia. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. 2010;49:398 e17-21.
  9. Singh A, Calafi A, Diefenbach C, Kreulen C, Giza E. Noninsertional tendionpathy of the Achilles.Foot Ankle Clin N Am. 2017.22(4):745-760.
  10. Thermann H, Benetos IS, Panelli C, Gavriilidis I, Feil S. Endoscopic treatment of chronic mid-portion Achilles tendinopathy: novel technique with short-term results. Knee Surg Sp