Bol u ramenu je jedna od najčešćih tegoba koštano-mišićnog sustava. Nastaje zbog ozljede, upale ili degenerativnih promjena samog zgloba, tetiva, ligamenata i struktura u okolini zgloba, ili je pak posljedica prenesene boli i to najčešće iz područja vratne kralježnice. Od navedenih uzroka, do bolova u ramenu u najvećem broju slučajeva dolazi uslijed ozljede tetiva rotatorne manžete.
Anatomija i biomehanika
Rame je najpokretljiviji zglob u tijelu, a čine ga tri kosti – klavikula (lat. clavicula), lopatica (lat. scapula) i nadlaktična kost (lat. humerus) i četiri zglobne površine – sternoklavikularna, akromioklavikularna, glenohumeralna i skapulotorakalna. Stabilnost ramena osiguravaju okolni ligamenti i mišići. Primarni statički stabilizatori ramena su glenohumeralni ligamenti, dok su primarni dinamički stabilizatori mišići rotatorne manžete: supraspinatus, infraspinatus, teres minor i subskapularis, koji prilikom izvođenja kretnji fiksiraju i centriraju glavu nadlaktične kosti u najstabilniju poziciju.
Mišići rotatorne manžete odgovorni su za kretnje u ramenu. U kretnji adukcije, odn. pomicanja prema središnjoj liniji tijela i unutarnje rotacije sudjeluje subskapularis, kod vanjske rotacije sudjeluju infraspinatus, teres minor i supraspinatus, a zajedno s mišićem deltoideusom sudjeluju i u abdukciji ramena odn. odmicanju ruke od tijela. Važnu ulogu u normalnoj funkciji ramenog zgloba imaju i brojne burze (sluzne vreće) koje se nalaze oko zglobne čahure, a umanjuju trenje okolnih tetiva prilikom izvođenja kretnji.
Kako nastaju ozljede?
Mehanizam nastanka ozljede tetiva rotatorne manžete nije u potpunosti razjašnjen, a glavne teorije kojima se nastanak ozljede objašnjava su biomehanička i vaskularna. Pretpostavlja se da prilikom naprezanja tetive ili uslijed degenerativnih promjena može nastati tzv. kritična avaskularna zona zbog kompromitacije prokrvljenosti. Prilikom procesa starenja te u nekim kroničnim bolestima dolazi do nastanka kalcifikata, mikroruptura ili fibrozne proliferacije u tetivama. Dodatno, tetive mogu biti komprimirane okolnim koštanim strukturama ili pak osteofitima koji nastaju uslijed degenerativnih promjena zgloba, što doprinosi nastanku tzv. sindroma sraza.
Od svih tetiva rotatorne manžete, najpodložnija ozljedama je tetiva supraspinatusa i to zbog svog položaja između između dvije kosti – glave nadlaktične kosti i akromiona (dio lopatice). Kod ponavljanih radnji rukom iznad glave dolazi do traume mišića i tetive supraspinatusa, što se često događa u sportaša (rukometaša, tenisača, plivača, vaterpolista, odbojkaša i sl.) ali i kod radne populacije kod kojih posao iziskuje navedeni položaj.
Ruptura tetive može nastati postupno, uslijed degenerativnih promjena, ili pak naglo u sklopu ozljede, najčešće prilikom pada na rame ili podizanja i nošenja teškog tereta. Rupture tetiva dijele se na parcijalne i potpune. Parcijalna ruptura znači da je došlo do djelomičnog razdora tetive, obzirom na položaj rupture u odnosu na okolne strukture ona može biti intraartikularna, intratendinozna ili burzalna. Potpuna ruptura znači da se tetiva odvojila od svog hvatišta na kosti. Masivna ruptura rotatorne manžete u praksi znači da su pukle dvije tetive (najčešće supraspinatus i infraspinatus) i da je ruptura veća od 5 cm. Kao rizični faktori nastanka ruptura izdvajaju se srednja i starija životna dob, ponavljane kretnje rukom iznad glave, pušenje, pretilost i trauma ramena.
Kod ozljede rotatorne manžete bol se najčešće javlja s vanjske strane ramena (u području deltoidnog mišića) tipično prilikom aktivnosti rukom iznad glave. Često se javlja i noćna bol, posebno ako se leži na zahvaćenoj strani. Ukoliko se radi o akutnoj, traumatskoj rupturi tetive, najčešće nije moguća abdukcija ruke, dok se kod kroničnih ruptura, zbog kompenzacije funkcije pomoću ostalih očuvanih mišića, u pravilu abdukcija može izvesti. Bitno je napomenuti da rupture mogu biti i asimptomatske, posebno kod starijih osoba te da bol nije kriterij za postavljanje dijagnoze.
Kod pregleda liječnik prvo pregledom procjenjuje postoji li atrofija muskulature ramenog obruča. Potom se palpacijom procjenjuje napetost i bolnost mišića te postoje li određene bolne točke. Zatim se procjenjuje aktivni i pasivni opseg pokreta u ramenu, s time da je kod ovih ozljeda tipično veći pasivni opseg pokreta. Za ispitivanje funkcije mišića rotatorne manžete u praksi se koristi kombinacija testova, obzirom da se funkcija mišića preklapa te se jednim testom ne može u potpunosti izolirati samo jedan mišić. Kombinacija tzv. testa „bolnog abdukcijskog luka“ (bolnost pri aktivnoj abdukciji od 60 do 120 stupnjeva), „drop arm“ testa (nesposobnost kontrolirane adukcije) i slabosti vanjske rotacije se prema istraživanjima pokazala najpouzdanijom za otkrivanje kompletne rupture. Uvijek je u sklopu pregleda ramena potrebno pregledati i vratnu kralježnicu te učiniti kratki neurološki pregled kako bi se isključila potencijalna spinalna patologija.
Obzirom na nedovoljnu osjetljivost kliničkih testova, danas je ultrazvučni pregled neophodan za adekvatnu procjenu ozljeda tetiva rotatorne manžete. Magnetska rezonanca je korisna kada se ultrazvučno ne može dovoljno dobro vizualizirati cijela rotatorna manžeta te omogućuje točnu procjenu veličine rupture, procjenu mišićnog statusa te planiranje kirurškog liječenja. Rentgen ramena se koristi prvenstveno u svrhu isključenja drugih uzroka bolova u ramenu, a u slučaju masivne rupture može se vidjeti tzv. kranijalna migracija glave nadlaktične kosti.
Liječenje ozljeda tetiva rotatorne manžete ovisi o dobi, funkcionalnim zahtjevima osobe te vrsti ozljede. U pravilu se kod starijih osoba i slučajeva parcijalnih ruptura odabire konzervativan pristup, dok se kod mlađih, radno aktivnih osoba i sportaša te slučajevima potpunih ruptura pristupa kirurškom zahvatu.
Konzervativno liječenje
Konzervativno liječenje obuhvaća provođenje individualne fizikalne terapije s ciljem jačanja ostalih očuvanih mišića i mišića stabilizatora ramena kako bi se umanjili bolovi i poboljšala funkcija. Preporuča se izbjegavanje provokacijskih aktivnosti te uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova. U pojedinim slučajevima u obzir dolazi i intraarikularna primjena kortikosteroida radi olakšanja boli.
Kirurško liječenje
Kirurško liječenje je potrebno provesti unutar 2 mjeseca od akutne rupture tetive zbog toga što dolazi do retrakcije (povlačenja) tetive od hvatišta za kost. Danas se sve češće koristi artroskopski pristup rekonstrukciji tetiva, no proces oporavka je i dalje veoma zahtjevan. Tokom prvih mjesec dana od operacije potrebno je nositi stabilizacijsku ortozu za rame te se u tom periodu provode samo lagane vježbe snage za podlakticu i šaku, a nakon toga se kreće s individualnom fizikalnom terapijom. Dva do tri mjeseca nakon operacije se većinom postiže opseg pokreta u ramenu, a povratak radnim i sportskim aktivnostima se očekuje nakon četiri do šest mjeseci od operacije, zavisno o vrsti sporta i intraoperativnim rezultatima.