Ozljeda tetiva rotatorne manžete

Anatomija i biomehanika

Rame je najpokretljiviji zglob u tijelu, a čine ga tri kosti – klavikula (lat. clavicula), lopatica (lat. scapula) i nadlaktična kost (lat. humerus) i četiri zglobne površine – sternoklavikularna, akromioklavikularna, glenohumeralna i skapulotorakalna. Stabilnost ramena osiguravaju okolni ligamenti i mišići. Primarni statički stabilizatori ramena su glenohumeralni ligamenti, dok su primarni dinamički stabilizatori mišići rotatorne manžete: supraspinatus, infraspinatus, teres minor i subskapularis, koji prilikom izvođenja kretnji fiksiraju i centriraju glavu nadlaktične kosti u najstabilniju poziciju.

Mišići rotatorne manžete odgovorni su za kretnje u ramenu. U kretnji adukcije, odn. pomicanja prema središnjoj liniji tijela i unutarnje rotacije sudjeluje subskapularis, kod vanjske rotacije sudjeluju infraspinatus, teres minor i supraspinatus, a zajedno s mišićem deltoideusom sudjeluju i u abdukciji ramena odn. odmicanju ruke od tijela. Važnu ulogu u normalnoj funkciji ramenog zgloba imaju i brojne burze (sluzne vreće) koje se nalaze oko zglobne čahure, a umanjuju trenje okolnih tetiva prilikom izvođenja kretnji.

Kako nastaju ozljede?

Mehanizam nastanka ozljede tetiva rotatorne manžete nije u potpunosti razjašnjen, a glavne teorije kojima se nastanak ozljede objašnjava su biomehanička i vaskularna. Pretpostavlja se da prilikom naprezanja tetive ili uslijed degenerativnih promjena može nastati tzv. kritična avaskularna zona zbog kompromitacije prokrvljenosti. Prilikom procesa starenja te u nekim kroničnim bolestima dolazi do nastanka kalcifikata, mikroruptura ili fibrozne proliferacije u tetivama. Dodatno, tetive mogu biti komprimirane okolnim koštanim strukturama ili pak osteofitima koji nastaju uslijed degenerativnih promjena zgloba, što doprinosi nastanku tzv. sindroma sraza.

Od svih tetiva rotatorne manžete, najpodložnija ozljedama je tetiva supraspinatusa i to zbog svog položaja između između dvije kosti – glave nadlaktične kosti i akromiona (dio lopatice). Kod ponavljanih radnji rukom iznad glave dolazi do traume mišića i tetive supraspinatusa, što se često događa u sportaša (rukometaša, tenisača, plivača, vaterpolista, odbojkaša i sl.) ali i kod radne populacije kod kojih posao iziskuje navedeni položaj.

Ruptura tetive može nastati postupno, uslijed degenerativnih promjena, ili pak naglo u sklopu ozljede, najčešće prilikom pada na rame ili podizanja i nošenja teškog tereta. Rupture tetiva dijele se na parcijalne i potpune. Parcijalna ruptura znači da je došlo do djelomičnog razdora tetive, obzirom na položaj rupture u odnosu na okolne strukture ona može biti intraartikularna, intratendinozna ili burzalna. Potpuna ruptura znači da se tetiva odvojila od svog hvatišta na kosti. Masivna ruptura rotatorne manžete u praksi znači da su pukle dvije tetive (najčešće supraspinatus i infraspinatus) i da je ruptura veća od 5 cm. Kao rizični faktori nastanka ruptura izdvajaju se srednja i starija životna dob, ponavljane kretnje rukom iznad glave, pušenje, pretilost i trauma ramena.

Klinička slika

Kod ozljede rotatorne manžete bol se najčešće javlja s vanjske strane ramena (u području deltoidnog mišića) tipično prilikom aktivnosti rukom iznad glave. Često se javlja i noćna bol, posebno ako se leži na zahvaćenoj strani. Ukoliko se radi o akutnoj, traumatskoj rupturi tetive, najčešće nije moguća abdukcija ruke, dok se kod kroničnih ruptura, zbog kompenzacije funkcije pomoću ostalih očuvanih mišića, u pravilu abdukcija može izvesti. Bitno je napomenuti da rupture mogu biti i asimptomatske, posebno kod starijih osoba te da bol nije kriterij za postavljanje dijagnoze.

Klinički pregled

Kod pregleda liječnik prvo pregledom procjenjuje postoji li atrofija muskulature ramenog obruča. Potom se palpacijom procjenjuje napetost i bolnost mišića te postoje li određene bolne točke. Zatim se procjenjuje aktivni i pasivni opseg pokreta u ramenu, s time da je kod ovih ozljeda tipično veći pasivni opseg pokreta. Za ispitivanje funkcije mišića rotatorne manžete u praksi se koristi kombinacija testova, obzirom da se funkcija mišića preklapa te se jednim testom ne može u potpunosti izolirati samo jedan mišić. Kombinacija tzv. testa „bolnog abdukcijskog luka“ (bolnost pri aktivnoj abdukciji od 60 do 120 stupnjeva), „drop arm“ testa (nesposobnost kontrolirane adukcije) i slabosti vanjske rotacije se prema istraživanjima pokazala najpouzdanijom za otkrivanje kompletne rupture. Uvijek je u sklopu pregleda ramena potrebno pregledati i vratnu kralježnicu te učiniti kratki neurološki pregled kako bi se isključila potencijalna spinalna patologija.

Obzirom na nedovoljnu osjetljivost kliničkih testova, danas je ultrazvučni pregled neophodan za adekvatnu procjenu ozljeda tetiva rotatorne manžete. Magnetska rezonanca je korisna kada se ultrazvučno ne može dovoljno dobro vizualizirati cijela rotatorna manžeta te omogućuje točnu procjenu veličine rupture, procjenu mišićnog statusa te planiranje kirurškog liječenja. Rentgen ramena se koristi prvenstveno u svrhu isključenja drugih uzroka bolova u ramenu, a u slučaju masivne rupture može se vidjeti tzv. kranijalna migracija glave nadlaktične kosti.

Liječenje

Liječenje ozljeda tetiva rotatorne manžete ovisi o dobi, funkcionalnim zahtjevima osobe te vrsti ozljede. U pravilu se kod starijih osoba i slučajeva parcijalnih ruptura odabire konzervativan pristup, dok se kod mlađih, radno aktivnih osoba i sportaša te slučajevima potpunih ruptura pristupa kirurškom zahvatu.

            Konzervativno liječenje

Konzervativno liječenje obuhvaća provođenje individualne fizikalne terapije s ciljem jačanja ostalih očuvanih mišića i mišića stabilizatora ramena kako bi se umanjili bolovi i poboljšala funkcija. Preporuča se izbjegavanje provokacijskih aktivnosti te uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova. U pojedinim slučajevima u obzir dolazi i intraarikularna primjena kortikosteroida radi olakšanja boli.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje je potrebno provesti unutar 2 mjeseca od akutne rupture tetive zbog toga što dolazi do retrakcije (povlačenja) tetive od hvatišta za kost. Danas se sve češće koristi artroskopski pristup rekonstrukciji tetiva, no proces oporavka je i dalje veoma zahtjevan. Tokom prvih mjesec dana od operacije potrebno je nositi stabilizacijsku ortozu za rame te se u tom periodu provode samo lagane vježbe snage za podlakticu i šaku, a nakon toga se kreće s individualnom fizikalnom terapijom. Dva do tri mjeseca nakon operacije se većinom postiže opseg pokreta u ramenu, a povratak radnim i sportskim aktivnostima se očekuje nakon četiri do šest mjeseci od operacije, zavisno o vrsti sporta i intraoperativnim rezultatima.

Literatura:            

1. Čičak N, Klobučar H, Medančić N. Ozljede rotatorne manšete. Medicina fluminensis. 2015(51):7-17
2. de Jesus JO, Parker L, Frangos AJ, Nazarian LN. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol 2009; 192:1701.
3. Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, et al. Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity: a cross-sectional study of 393 patients with a symptomatic atraumatic full-thickness rotator cuff tear. J Bone Joint Surg Am 2014; 96:793.
4. Fukuda H. Partial-thickness rotator cuff tears: a modern view on Codman's classic. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9:163.
5. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2008; 42:80.
6. Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, et al. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA 2013; 310:837.
7. Itoi E, Minagawa H, Yamamoto N, et al. Are pain location and physical examinations useful in locating a tear site of the rotator cuff? Am J Sports Med 2006; 34:256.
8. Jain NB, Luz J, Higgins LD, et al. The Diagnostic Accuracy of Special Tests for Rotator Cuff Tear: The ROW Cohort Study. Am J Phys Med Rehabil 2017; 96:176.
9. Kane SM, Dave A, Haque A, Langston K. The incidence of rotator cuff disease in smoking and non-smoking patients: a cadaveric study. Orthopedics 2006; 29:363.
10. Keener JD, Wei AS, Kim HM, et al. Proximal humeral migration in shoulders with symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2009; 91:1405.
11. Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, et al. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD009020.
12. McFarland EG. Examination of the shoulder. In: The Complete Guide, Kim TK, Park HB, Rassi GE, et al (Eds), Thieme Medical Publishers, New York 2006. p.142.
13. Mokrović H, Gulan G, Jotanovič Z, Dragičević M. Bolno rame. Medicina. 2009(45):332-337
14. Moosmayer S, Smith HJ, Tariq R, Larmo A. Prevalence and characteristics of asymptomatic tears of the rotator cuff: an ultrasonographic and clinical study. J Bone Joint Surg Br 2009; 91:196.
15. Murrell GA, Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet 2001; 357:769.
16. Oh LS, Wolf BR, Hall MP, et al. Indications for rotator cuff repair: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007; 455:52.
17. Park HB, Yokota A, Gill HS, et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:1446.
18. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al. Dead men and radiologists don't lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88:116.
19. Schibany N, Zehetgruber H, Kainberger F, et al. Rotator cuff tears in asymptomatic individuals: a clinical and ultrasonographic screening study. Eur J Radiol 2004; 51:263.
20. Sher JS, Uribe JW, Posada A, et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:10.
21. Silverstein BA, Viikari-Juntura E, Fan ZJ, et al. Natural course of nontraumatic rotator cuff tendinitis and shoulder symptoms in a working population. Scand J Work Environ Health 2006; 32:99.
22. Sørensen AK, Bak K, Krarup AL, et al. Acute rotator cuff tear: do we miss the early diagnosis? A prospective study showing a high incidence of rotator cuff tears after shoulder trauma. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:174.
23. Urwin M, Symmons D, Allison T, et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis 1998; 57:649.
24. Wendelboe AM, Hegmann KT, Gren LH, et al. Associations between body-mass index and surgery for rotator cuff tendinitis. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:743.
25. Wolff AB, Sethi P, Sutton KM, et al. Partial-thickness rotator cuff tears. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14:715.
26. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, et al. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:1699.