Osteoartritis koljena

Kod OA zahvaćen je cijeli zglob u kojem dolazi do oštećenja hrskavice, remodelacije kosti, stvaranja osteofita i upale sinovije, zbog čega nastaju bol, ukočenost, oticanje i gubitak normalne funkcije zgloba. OA najčešće zahvaća koljena, šake, kukove i kralježnicu.

Anatomija

Koljeno je najveći zglob u našem tijelu. Zglobna tijela su kondili bedrene kosti (femura), kondili goljenične kosti (tibije) te iver (patela). Obzirom da je femur u kontaktu s tibijom i patelom, zglob koljena možemo podijeliti na femorotibijalni i femoropatelarni. U koljenu su moguće kretnje rotacije: fleksijaekstenzija, unutarnja-vanjska rotacija te abdukcija-adukcija (valgus-varus) kao i kretnje translacije: naprijed-natrag, medijalno-lateralno te kompresija. Stoga govorimo da koljenski zglob ima šest stupnjeva slobode.

U koljenu postoji pet osnovnih strukturnih elemenata: ligamenti - pasivne elastične strukture, mišićno-tetivne jedinice - aktivne elastične strukture, hrskavica i subhondralna kost - sudjeluju u akomodaciji opterećenja na zglob, menisci - osiguravaju sklad zglobnih tijela i burze (sluzne vreće). Zglob obavija zglobna čahura koja se sastoji od dva dijela: sinovijalne membrane - građena je od bogato prokrvljenog vezivnog tkiva i izlučuje sinovijalnu (zglobnu) tekućinu i fibrozne membrane - građena je od gustog vezivnog tkiva, a daje čvrstoću i elastičnost.

Etiopatogeneza

Nastanak OA je multifaktorijalan. U etiopatogenezi sudjeluju mehaničke sile, trauma, upala, biokemijske reakcije i metabolički poremećaji. Novija istraživanja ukazuju da razvoju OA doprinosi i kronična supklinička upala niskog stupnja. Pri tome dolazi do aktivacije tzv. urođene imunosti te kaskade upalnih događaja koji dovode do trajnog oštećenja zgloba. Hijalina hrskavica u zglobu koljena građena je iz hondrocita, stanica koje proizvode matriks najvećim dijelom građen od kolagenih vlakana tipa II i proteoglikana.

U OA dolazi do poremećaja reparacijskog procesa hrskavice uslijed biokemijskih i biomehaničkih promjena u zglobu te hondrociti više nisu u stanju proizvesti kvalitetan matriks – stvara se manje funkcionalni kolagen tipa I i manji proteoglikani, različiti enzimi degradacije i medijatori upale. Produkti degradacije hrskavice se otpuštaju u sinovijalnu tekućinu gdje ih fagocitiraju sinovijalne stanice, čime se pojačava sinovijalna upala. Sinovitis je dakle čest nalaz, posebice u uznapredovaloj fazi. Sinovijalna tekućina u OA sadrži cijeli niz upalnih medijatora (plazmatske proteine, leukotrijene, citokine, prostaglandine, faktore rasta, komponente komplementa), koji mogu inducirati aktivnost različitih hidrolitičkih enzima koji razgrađuju hrskavicu zbog uništavanja proteoglikana i kolagena.

Na kraju nastaje začarani krug u kojem procesi razgradnje nadvladaju procese izgradnje ekstracelularnog matriksa te dolazi do gubitka zglobne hrskavice. Hrskavica inače ne sadrži krvne žile i nema inervaciju pa se bol ne javlja sve dok ne dođe do zahvaćanja drugih tkiva – zglobne čahure, sinovije, subhondralne kosti, ligamenata, periartikularnih mišića. Subhondralna kost nalazi se ispod hrskavice, služi za apsorpciju šoka kod hoda, pruža potporu i daje nutritivnu opskrbu hrskavice. U ranoj fazi OA dolazi do remodelacije i gubitka subhondralne kosti, a u kasnijoj fazi remodelacija je sporija i nastaje subhondralna sklerozacija. Za sada nije poznato dolazi li do promjena u subhondralnoj kosti prije oštećenja i degradacije hrskavice, ili pak kao rezultat tih procesa.

Razvoj OA koljena je u pravilu spor i tipično traje godinama, s time da kroz nekoliko godina može biti i u stabilnoj fazi. Rizični faktori za nastanak OA koljena: starija životna dob, ženski spol, genetska predispozicija, prekomjerna tjelesna težina, prethodna ozljeda i instabilitet, krivo usmjerenje donjih ekstremiteta (varus i valgus deformacija), ponavljajuće opterećenje zgloba u određenim sportovima. Prekomjerna tjelesna težina predstavlja rizičan faktor na dvojaki način: s jedne strane inducira se dodatni mehanički stres na zglob koljena što uzrokuje oštećenje hrskavice i ligamenata, a s druge strane adipokini koji se oslobađaju iz masnog tkiva djeluju proupalno na hondrocite te se potiče stvaranje proupalnih medijatora i oštećenje hrskavice.

Klinička slika

Prvi simptom koji se obično javlja kod OA koljena je bol, u početku se javlja povremeno, a kasnije postaje stalna. Najčešće se pogoršava kod hoda i opterećenja, a popušta u mirovanju. Zakočenost se javlja ujutro ili nakon dužeg perioda mirovanja, za nju je bitno istaknuti da popušta razgibavanjem zgloba i traje kratko (nekoliko minuta), u odnosu na zakočenost kod upalnih reumatskih bolesti poput reumatoidnog artritisa gdje u pravilu traje više od 30 minuta.

Kako OA napreduje, javlja se gubitak opsega pokreta ili funkcije zgloba, što je i glavni razlog zbog kojeg se osoba javlja liječniku. Može se javiti oteklina zgloba, krepitacije kod savijanja koljena, iznenadno „popuštanje“ mišića kvadricepsa prilikom savijanja koljena te varus ili valgus deformacija koljena. Pregled započinje inspekcijom koljena, palpacijom se najčešće otkriva bolnost medijalnog kompartmenta zgloba (unutarnji dio koljena, koji je zahvaćen u oko 70% slučajeva OA koljena). Prilikom pregleda važno je ispitati opseg pokreta te postoji li instabilitet koljena. Prema setu kliničkih kriterija EULAR-a dijagnoza OA se može postaviti i bez rentgenograma ili uz uredan rentgenogram, u osoba starijih od 40 godina uz slijedeće kriterije: bol u koljenu ovisna o aktivnosti, kratkotrajna jutarnja zakočenost, funkcionalno ograničenje, barem jedan tipičan nalaz na pregledu (krepitacije, ograničenje opsega pokreta, koštano izbočenje).

Dijagnostika

Dijagnostička metoda izbora je rentgenska snimka koljena u stojećem položaju. Promjene koje se vide na rentgenogramu su: suženje zglobnog prostora, stvaranje cista u subhondralnoj kosti, sklerozacija kosti u kontaktnom području i stvaranje osteofita u ne kontaktnom području zgloba. Ultrazvukom se mogu dobro prikazati meka tkiva oko zgloba, zglobni izljev, sinovijalna hipertrofija u kroničnom sinovitisu te se mogu izvoditi različite dijagnostičke i terapijske procedure.

Liječenje

Liječenjem u OA koljena se prvenstveno nastoji smanjiti bol i poboljšati funkcionalnost i kvaliteta života. Što se tiče odabira načina liječenja, trenutno postoje smjernice nekolicine stručnih društava koje se obnavljaju svakih nekoliko godina. Prema ACR/AF 2019 (engl. American College of Rheumatology/Arthritis Foundation) smjernicama postoje jake i uvjetne preporuke za liječenje OA:

Jake preporuke:

- edukacija bolesnika o OA i modalitetima liječenja

- vježbanje

- aerobne vježbe, jačanje muskulature, neuromuskularni trening, vježbe u bazenu (ne postoje preporuke koji oblik vježbi je najbolji, ali se pokazalo da su rezultati bolji ukoliko se vježbe provode pod nadzorom).

- redukcija prekomjerne tjelesne težine (već i gubitak od 5% tjelesne težine je pokazao dobrobiti, a ona se povećava s daljnjim smanjenjem tjelesne težine)

- Tai Chi

- ortopedska pomagala: štap za hodanje (kod jake boli/nestabilnosti zgloba), tibiofemoralna ortoza (kod tibiofemoralnog OA kada je prisutna jaka bol ili nestabilnost zgloba, a osoba može tolerirati nošenje ortoze)

- uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) i to prvenstveno topikalno (lokalno na kožu zgloba, u obliku kreme, gela), dok se peroralno preporuča primjena što niže učinkovite doze kroz što kraći vremenski period

- intraartikularna injekcija glukokortikoida (samo kratkoročni učinak)

Uvjetne preporuke:

- terapijsko hlađenje ili zagrijavanje zgloba, kognitivna bihevioralna terapija, akupunktura, kineziotaping, vježbe balansa

- patelofemoralna ortoza (za patelofemoralni OA, kada je prisutna jaka bol ili nestabilnost zgloba)

- joga

- radiofrekventna ablacija

- uporaba acetaminofena, tramadola, duloksetina i topikalno kapsaicina

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje bolesnika s dijagnozom OA koljena treba biti individualizirano. Pri tome se u obzir uzima razina boli koja onemogućava funkcioniranje bolesnika, opseg kretnji, funkcionalna nestabilnost, odjeljak koljena koji je zahvaćen promjenama, radiološki verificirane promjename, usmjerenje ekstremiteta, mehanički simptomi te dob bolesnika. Ovisno o navedenim čimbenicima operater se odlučuje na odgovarajući kirurški zahvat koji može biti ugradnja totalne endoproteze koljena, parcijalne endoproteze koljena (medijalni ili lateralni tibiofemoralni odjeljak ili patelofemoralni odjeljak) te korektivni zahvati, tzv. osteotomije femura ili tibije kojima se nastoji normalizirati usmjerenje ekstremiteta (varus ili valgus osteotomije).

OA koljena je multifaktorijalna bolest koja zahtijeva multimodalno liječenje i individualni pristup. Iako za sada ne znamo kako zaustaviti OA obzirom da ne postoji niti jedan bolest modificirajući lijek, mnoga istraživanja su u tijeku. Fokus je potrebno usmjeriti na prevenciju i usporavanje progresije OA – edukaciju, smanjenje prekomjerne tjelesne težine i tjelovježbu.