Opstruktivna apneja u spavanju- OSA i dostupne terapije

Što je to apneja u spavanju, koji su uzroci i simptomi?

Dijagnoza koja sve više privlači pažnju stručnjaka ali i šire javnosti je opstruktivna apneja u spavanju, poznata i pod kraticom OSA (engl. obstructive sleep apnea). Radi se o dijagnozi koja je karakterizirana ponavljajućim epizodama prestanaka disanja u spavanju u trajanju od najmanje 10 sekundi, a uzrokovane su djelomičnim ili potpunim kolapsom gornjih dišnih puteva. Razlozi kolapsa gornjih dišnih puteva su raznovrsni, od anatomskog suženja gornjih dišnih puteva do smanjenog tonusa mišića koji održavaju prohodnost gornjih dišnih puteva. Nakupljanje masnog tkiva u navedenim strukturama dovodi do suženja dišnog puta ali utječe i na mišićnu aktivnost. Zato se pretilost smatra najjačim faktorom rizika za razvoj OSA-e, te je čak 70% bolesnika s dijagnozom OSA-e pretilo. Bez obzira na uzrok kolapsa, kod OSA-e dolazi do djelomičnog ili potpunog prestanka prolaska zraka i do posljedičnog pada razine kisika u krvi. Takve epizode prestanaka disanja u spavanju najčešće završavaju kratkotrajnim razbuđivanjima koje mijenjaju strukturu spavanja uz redukciju dubokih faza spavanja i REM-a te dovode do nekvalitetnog spavanja. Često bolesnici nisu svjesni takvih kratkotrajnih epizoda razbuđivanja, pa je i to jedan od razloga zašto je čak 80% bolesnika nedijagnosticirano. Drugi važan razlog nepostavljanja točne dijagnoze leži u činjenici da još uvijek velika većina ljudi smatra da je hrkanje kao najčešća pritužba u bolesnika sa OSA-om samo zvučni fenomen odnosno socijalna neugodnost. Postavljanje sumnje na dijagnozu OSA-e olakšavaju tipični podaci koji se dobivaju od bolesnika ili od njihove pratnje, a to su hrkanje, zamijećenost prestanaka disanja u spavanju, učestalo noćno mokrenje i prekomjerna dnevna pospanost. Prekomjerna dnevna pospanost je najznačajniji dnevni simptom OSA-e, a kako se u većini slučajeva pojavljuje postepeno, mnogi bolesnici nisu svjesni težine simptoma i često ih podcjenjuju dok nije značajno narušeno njihovo svakodnevno funkcioniranje. Uz prekomjernu dnevnu pospanost, bolesnici se mogu žaliti i na niz drugih dnevnih simptoma kao što su jutarnje glavobolje, zaboravljivost, te promjene raspoloženja. Bolesnici s OSA-om imaju nekoliko puta veću vjerojatnost da će imati poteškoća s koncentracijom, učenjem novih sadržaja kao i izvršavanjem monotonih zadataka. Međutim navedeni simptomi ne trebaju, a često i nisu prisutni svi kod istog bolesnika, štoviše bolesnici mogu biti i bez simptoma.

Postavljanje dijagnoze

Bez obzira na prisutnost simptoma, OSA utječe na svaki organski sustav te je povezana s brojnim kroničnim bolestima i stanjima kao što su arterijska hipertenzija, šećerna bolest, moždani i srčani udar, srčane aritmije, posebno fibrilacija atrija, te pridonosi ukupnom porastu obolijevanja i većoj smrtnosti neliječenih bolesnika. Zabrinjavajući je i podatak da neliječeni bolesnici sa dijagnozom OSA-e imaju i do nekoliko puta veći rizik doživjeti prometnu nesreću.

Broj oboljelih od OSA-e raste, a taj porast je u direktnoj vezi s globalnim porastom pretilosti, glavnim čimbenikom rizika za OSA-u, ali i većim udjelom starijeg stanovništva.  OSA je češća kod muškaraca, češća je nakon 40 godine, a postoji i obiteljska sklonost za pojavu OSA-e. Na temelju današnjih spoznaja dijagnozu opstruktivne apneje u spavanju možemo očekivati kod 20-25% populacije što je čini jednim od najvažnijih rastućih javnozdravstvenih problema. OSA je česta u populaciji, ali nažalost i često neprepoznata. Kako bi izdvojili bolesnike suspektne na OSA-u i dobili što kvalitetniji uvid u bolesnikovo stanje koristimo se i standardiziranim upitnicima. Upitnik STOP-Bang je jednostavan, učinkovit i pouzdan alat za identifikaciju osoba s visokim rizikom za dijagnozu OSA-e, a sam naziv STOP-Bang je akronim od prvih slova simptoma ili kliničkog obilježja OSA-e. Upravo zbog njegove jednostavnosti, kako u rješavanju, tako i u interpretaciji nalaza, njegova primjena je široka, od ambulante liječnika obiteljske medicine pa sve do specifične somnološke ambulante. Još jedan jednostavan upitnik za široku primjenu je Epworthova ljestvica prekomjerne dnevne pospanosti. Naime značajan postotak osoba s OSA-om od simptoma navodi prekomjernu dnevnu pospanost, a najčešći medicinski razlog za njezinu pojavu je upravo OSA. To nam je posebno važno pratiti kod zanimanja koja zahtjevaju adekvatnu alertnost kao što su vozači ili ljudi koji rade sa strojevima. Konačna dijagnoza opstruktivne apneje u spavanju postavlja se na temelju snimanja koje je moguće i u kućnim uvjetima, a naziva se poligrafijom odnosno polisomnografijom. Ono što je zajedničko za obje pretrage je monitoriranje disanja u spavanju, a njegovom analizom dobiva se apneja-hipopneja indeks, odnosno AHI.

AHI predstavlja ukupan broj epizoda apneja (potpuni prestanak disanja) i hipopneja (djelomičan prestanak disanja) po satu, te se prema njegovim vrijednostima određuje stupanj težine OSA-e. Nalaz AHI do 4.9 smatra se urednim, AHI od 5-14.9 predstavlja lakši stupanj, AHI od 15-29.9 umjereni, odnosno srednje teški, a AHI od 30 ili više, teški stupanj OSA-e.

Liječenje i dostupne terapije

Opstruktivna apneja u spavanju se mora liječiti, a uz odgovarajuće liječenje prognoza je odlična. Danas na raspolaganju imamo više modaliteta liječenja, a koji od njih ćemo primijeniti ovisi o kliničkoj slici i težini stupnja OSA-e. Kako je 70% bolesnika s dijagnozom OSA-e pretilo, redukcija tjelesne težine je sastavni dio liječenja kod većine bolesnika. Isto tako izbjegavanje spavanja u položaju na leđima je dodatna preporuka. Od specifičnih modaliteta liječenja postoje intraoralne naprave i kirurške intervencije, ali najrašireniji, a ujedno i najpoznatiji modalitet je terapija pozitivnim tlakom. Uređaj koji to omogućava nazivamo po kratici PAP nastaloj od engleskih riječi za primjenu pozitivnog tlaka u dišnim putevima (engl. Positive Airway Pressure) ili što je u svakodnevnoj praksi najčešće, kraticom CPAP (engl. Continuous Positive Airway Pressure). Takav uređaj preko posebno prilagođene maske upuhuje sobni zrak pod neznatno povećanim tlakom i na ugodan način osigurava prohodnost gornjih dišnih puteva. Prvi uređaj pojavio se početkom 80-tih godina prošlog stoljeća, a do danas su učinjena brojna tehnološka poboljšanja kako bi korištenje uređaja za bolesnika bilo maksimalno ugodno. Isto takav značajan napredak postignut je u izradi maske, pa danas naši bolesnici sami mogu izabrati model koji će im biti najkomforniji. Napretkom tehnologije omogućeno je i bolesnicima koji to naravno žele da i sami imaju uvid u praćenje učinka liječenja. Mogućnosti su tolike da svaki bolesnik na kraju dobiva krajnje personalizirani pristup. Kako bi se poboljšala suradljivost bolesnika i dodatno ih se motiviralo za liječenje apneje u spavanju, bolesnici se redovito kontroliraju kod liječnika koji se bavi medicinom spavanja. Naime, postoje čvrsti dokazi da se najbolja suradljivost postiže u slučajevima kada se uvođenje PAP ili CPAP uređaja te daljnje praćenje provodi u specijaliziranim centrima za medicinu spavanja. Na takvim kontrolama obavezno se provjerava i korištenje uređaja.

Prednosti korištenja CPAP uređaja

Svaki CPAP uređaj posjeduje memorijsku karticu iz koje se očitava učinkovitost liječenja, ali i učestalost korištenja. Bolesnici koji redovito koriste uređaj na svoje ali i na zadovoljstvo partnera više ne hrču, bude se odmorni, raspoloženiji su i koncentriraniji, te tijekom dana više nemaju potrebu za dodatnim spavanjem. Ono što je najvažnije, smanjuju rizik za bolesti čiji je nastanak i pogoršanje vezano za prisutnost OSA-e. Na taj način, dramatično i često već nakon nekoliko noći utječu na kvalitetu ne samo svog spavanja, već i svog života.

CPAP uređaje i dodatke pogledajte na linku. 

Autor:

Ana Jadrijević Tomas, dr med., spec. neurolog – somnolog

Reference:

1.Gottlieb DJ, Punjabi NM. Diagnosis and Management of Obstructive Sleep Apnea: A Review. JAMA.2020;323(14):1389–1400. doi:10.1001/jama.2020.3514

2.Abbasi A, Gupta SS, Sabharwal N, Meghrajani V, Sharma S, Kamholz S, Kupfer Y. A comprehensive review of obstructive sleep apnea. Sleep Sci. 2021 Apr-Jun;14(2):142-154. doi: 10.5935/1984-0063.20200056. PMID: 34381578; PMCID: PMC8340897.

3.European Sleep Research Society: Sleep medicine textbook, second edition, 2021.

4.Javaheri S, Barbe F, Campos-Rodriguez F, et al. Sleep apnea: types, mechanisms, and clinical cardiovascular consequences.J Am Coll Cardiol. 2017;69(7):841-858.

5.Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline.J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479-504.